2017년 가을학술대회 참가자 명단 (사전등록)

(입금계좌: 신한은행 100-031-172440, 예금주: 대한기생충학열대의학회)

여러 명의 회비 등을 한사람 명의로 입금시킬 경우 비고란에 써 주세요.

성명	소속	이메일	전화번호 (사무실/휴대폰)	의사 면허번호 (의협연수평점을 원하실 경우 기재)	회원구분 (회비) 평의원(20만원) /회원(5만원) /신입회원 (5만원)	가입비 (5천원) -신입회원 경우납부	등록비 (5만원)	합계금액 (원)	입금자 성명	입금일	26일 저녁 간친회 참석여부(O, X)